Роды через естественные родовые пути

с рубцом на матке

Целью разработки данного протокола является оценка безопасности родов через естественные родовые пути с рубцом на матке и выработка основных рекомендаций по ведению пациенток с рубцом на матке во время беременности и родов.

Данные когортных исследований подтверждают

• процент успешных родов с рубцом на матке от 50% до 85%

• меньшая частота гистерэктомии (ОР 0,36; 95% ДИ 0,23-0,56),

• меньшая частота случаев воспалительных заболеваний в послеродовом периоде (ОР 0,65; 95% ДИ 0,55-0,77),

• реже тромбоэмболические осложнения (ОР 0,52; 95% ДИ 0,34-0,78)

• меньшая кровопотеря (OР 0,50; 95% ДИ 0,3-0,9)

• более быстрое восстановление полноценной активности женщины в послеродовом периоде.

Влияние операции кесарева сечения (КС) на последующие беременности доказало увеличение частоты:

• эктопической беременности (ОР 1,28),

• предлежания плаценты (ОР 3,89),

• отслойки плаценты (ОР 2,41) [31].

• предлежания плаценты (ОР 1,59; 95% ДИ 1,21-2,08) и вращения плаценты.

• в 2 раза возникновения РДС у новорожденного возрастает (6% против 3%)

Для женщин же психологическая удовлетворенность от успешных родов через естественные родовые пути чрезвычайно важна. Немаловажен и экономический аспект проблемы.

Роды через естественные родовые пути с рубцом на матке могут проводиться в стационарах, имеющих возможность проведения экстренного кесарева сечения круглосуточно (2a), причем время от появления показаний к КС и началом операции не должно превышать 30 мин (3b).

МКБ-Х

О75.7 – роды через влагалище после предшествовавшего кесарева сечения.

Абсолютные

• Предыдущее корпоральное кесарево сечение или якорный разрез на матке.

• Предшествующий разрыв матки.

• Предшествующая гистеротомия

• Любое другое противопоказание для родов через естественные родовые пути.

• Отказ пациентки.

Относительные

• Более чем один рубец на матке после кесарева сечения (возможность вагинальных родов рассматривается только в случаях, когда данным родам предшествовало не более 2 кесаревых сечений, и в анамнезе пациентки имеется указание на хотя бы одни успешные вагинальные роды).

• Предшествующее кесарево сечение менее 2-х лет назад.

• Предполагаемый вес плода > 4500 г.

• Неизвестный тип разреза на матке.

• Тазовое предлежание плода.

• Многоплодная беременность.

Ведение беременности

• Врачи ГСВ должны информировать беременную о возможности родов через естественные родовые пути с рубцом на матке.

• Врачи ГСВ, наблюдающие за беременной, обязаны подготовить документы (справки, выписки) о предшествующем кесаревом сечении или другом вмешательстве на матке, которые должны содержать информацию о показаниях к операции, типе разреза на матке (2b).

• Пациентка должна получить исчерпывающую информацию о родах через естественные родовые пути с рубцом на матке (возможный риск и преимущества), которая поможет ей принять осознанное решение.

• Дородовая консультация специалиста – акушера-гинеколога обязательна.

• Врачи родильного отделения должны предлагать пациенткам, не имеющим абсолютных противопоказаний, роды через естественные родовые пути при наличии рубца на матке.no

• Должно быть письменно оформлено информированное согласие пациентки (см. приложение).

• В период дородового наблюдения следует помнить, что в редких случаях разрыв матки у беременной женщины, имеющей рубец на матке, может произойти до начала родовой деятельности. ов

 I период

• Роженица должна наблюдаться в родовом блоке с начала родовой деятельности( в учреждении госпитального типа, с круглосуточным доступом к анестезии и возможностью, в случае возникновения неотложной ситуации, провести кесарево сечение не позднее, чем через 30 минут)

• При поступлении следует внимательно изучить все записи о предшествовавших хирургических вмешательствах, а также провести оценку на наличие относительных противопоказаний.

• Обязательное ведение партограммы.

• Роды ведутся по протоколу нормальных родов, но с использованием постоянной (2a) или периодической КТГ (минимум 20 мин через 1 час).

• Медикаментозное обезболивание родов проводится согласно местным протоколам (предпочтительнее перидуральная анестезия).

II период

Влагалищные родоразрешающие операции (акушерские щипцы, вакуум-экстракция плода) проводятся по обычным акушерским показаниям.

III период

Последовый период ведется активно.

Ручное обследование полости матки – по обычным показаниям (при наличии послеродового кровотечения, проводится мануальное обследование рубца на матке, с целью исключения разрыва).

Послеродовый период

Активное наблюдение в раннем послеродовом периоде (измерение пульса, АД, контроль выделений). УЗИ по показаниям.

• Принципы оперативного лечения при разрыве матки:
  максимально консервативная тактика – органосохраняющий объем.

 Родовозбуждение

Родовозбуждение окситоцином повышает риск разрыва по рубцу. Однако индукция родов окситоцином не противопоказана. Индукция родов по схеме: амниотомия  окситоцин - должна назначаться после тщательного обсуждения акушерской ситуации и учета всех акушерских факторов риска (2b). Простагландины не используются из-за более высокой опасности осложнений (разрыв матки) по сравнению с окситоцином (2b).

Родостимуляция

Родостимуляция с рубцом на матке после КС не противопоказана (2a). Риск разрыва по рубцу в сравнении со спонтанными родами при наличии рубца повышается, но незначительно (1,8% – расхождение, не требующее лечения, <0,5% – разрыв матки). Скорее всего, родостимуляция целесообразна в активную фазу и во второй период. Динамика родов оценивается по партограмме. Родостимуляция проводится окситоцином по протоколу, принятому в лечебном учреждении.

Более одного рубца на матке

Вопрос, требующий тщательного подхода и обсуждения в каждом конкретном случае. Данных в литературе немного. Частота разрывов матки, имеющей более одного рубца несколько больше (4%) (2b). Рекомендуется рассматривать возможность попытки вагинальных родов только в случаях, когда данным родам предшествовало не более 2 кесаревых сечений, и в анамнезе пациентки имеется указание на хотя бы одни успешные вагинальные роды.

Многоплодная беременность и тазовое предлежание

Роды двойней и тазовое предлежание плода не являются противопоказаниями для родов через естественные родовые пути с рубцом на матке (2b). В литературе нет данных о росте материнской и неонатальной заболеваемости при многоплодной беременности по сравнению с родами одним плодом.

Тазовое предлежание само по себе является, в настоящее время, дискуссионным вопросом о целесообразности и безопасности родов через естественные родовые пути при доношенной беременности

Риски

Следует помнить, что неудачная попытка вагинальных родов может привести к серьезным осложнениям со стороны матери, таким как разрыв матки, гистерэктомия и операционные травмы, а также повышает риск инфекции у матери и потребность в переливаниях. При неудачной попытке вагинальных родов также повышается частота перинатальной асфиксии и инфекции плода. Эти осложнения встречаются значительно чаще при проведении срочного оперативного вмешательства в неотложной ситуации, чем при проведении элективного кесарева сечения. Однако, повторные родоразрешающие операции кесарева сечения также несут ряд дополнительных рисков для матери, включая повышение риска предлежания и вращения плаценты. Учитывая все эти риски, представляется обоснованным предпринимать попытку родоразрешения через естественные родовые пути в случаях, когда шансы на успешные вагинальные роды составляют 50% или выше, и желательность беременности в будущем, после перенесенного кесарева сечения, составляет не менее 10–20%.

Список используемой литературы

1. Американский Колледж Акушеров и Гинекологов. Вагинальные роды после перенесенной операции кесарева сечения. Практический бюллетень АКАГ No. 54, Июль 2004

2. Shipp T.D., Zelop C., Cohen A., Repke J.T., Lieberman E. Post-Cesarean Delivery Fever and Uterine Rupture in a Subsequent Trial of Labor, Obstetrics and Gynecology. – 2003;101(1):136-139.

3. RISK OF UTERINE RUPTURE DURING LABOR AMONG WOMEN WITH A PRIOR CESAREAN DELIVERY The New England Journal of Medicine Copyr ight © 2001 by the Massachusetts Medical Society VOLUME 345 ULY 5, 2001 NUMBER 1.

4. Coassolo K.M., Stamilio D.M., Pare E. et al Safety and efficacy of vaginal birth after cesarean attempts at or beyond 40 weeks of gestation. Obstet Gynecol. – 2005;106:700-706.

5. Temporal trends in the rates of trial of labor in low-risk pregnancies and their impact on the rates and success of vaginal birth after cesarean delivery.

6. O'brien-Abel N. Uterine rupture during VBAC trial of labor: risk factors and fetal response.
   Department of Obstetrics and Gynecology, Division of Maternal and Fetal Medicine, University of Washington School of Medicine, Seattle, WA 98195-6460, USA.

7. Vaginal Birth After Cesarean Birth - California, 1996-2000 from Morbidity & Mortality Weekly Report.

8. Vaginal birth after cesarean Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI). Vaginal birth after cesarean. Bloomington (MN): Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI); 2002 Oct. 23 p.

9. C. REGNARD, M. NOSBUSCH, Cesarean section scar evaluation by saline contrast sonohysterography Ultrasound Obstet Gynecol. – 2004; 23: 289–292.

10. Shipp T.D., Zelop C., Cohen A., Repke J.T., Lieberman E. Post-Cesarean Delivery Fever and Uterine Rupture in a Subsequent Trial of Labor Obstetrics and Gynecology. – 2003;101(1):136-139.

11. VAGINAL BIRTH AFTER PREVIOUS CAESAREAN BIRTH CLINICAL PRACTICE GUIDELINES POLICY STATEMENT No. 68, December 1997.

12. Gordon C.S., Smith, MD,PhD; Jill P. Pell, MD; Alan D. Cameron, MD; Richard Dobbie, BSc Risk of Perinatal Death Associated With Labor After Previous Cesarean Delivery in Uncomplicated Term Pregnancies JAMA. –2002;287:2684-2690.

13. McMahon M.J., Luthier E.R., Bowes W.A., Olshan A.F. Comparison of a trial of labor with an elective second Cesarean section. N Engl J Med. – 1996;335:689–95.

14. Davies G.A., Hahn P.M., McGrath M.M. Vaginal birth after Cesarean section: physicians’ perceptions and practice. J Reprod Med. – 1996;41:515–20.

15. Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada. Vaginal birth after previous Caesarean birth. Clinical Practice Guideline No. 68. Ottawa (ON): SOGC; December 1997.

16. Biswass A. Management of previous Cesarean section. Curr Opin Obstet Gynecol. – 2003;15:123–9.

17. Schell J.T. Once a Cesarean always a Cesarean? N Y Med J. – 1923;637.

18. Flamm B.L., Lim O.W., Jones C., Fallon D., Newman L.A., Mantis J.K. Vaginal birth after Cesarean section: results of a multicenter study. Am J Obstet Gynecol. – 1988;158:1079–84.

19. McMahon M.J. Vaginal birth after Cesarean. Clin Obstet Gynecol. – 1998;41:369–81.

20. Quilligan E.J. Vaginal birth after Cesarean section: 270 degrees. J Obstet Gynecol Res. – 2001;27:169–73.

21. Scott J.R. Avoiding labor problems during vaginal birth after Cesarean delivery. Clin Obstet Gynecol. – 1997;40:533–41.

22. Rageth J.C., Juzi C., Grossenbacher H. Delivery after previous Cesarean: a risk evaluation. Obstet Gynecol. – 1999;93:332–7.

23. Lovell R. Vaginal delivery after Caesarean section: factors influencing success rates. Aust N Z J Obstet Gynaecol. – 1996;36:4–8.

24. Hibbard J.U., Ismail M.A., Wang Y., Te C., Karrison T., Ismail M.A. Failed vaginal birth after Cesarean section: how risky is it? Am J Obstet Gynecol. – 2001;184:1365–73.

25. Rosen M.G., Dickinson J.C., Westhoff C.L. Vaginal birth after Cesarean section: a meta-analysis of morbidity and mortality. Obstet Gynecol. – 1991;77:465–70.

26. Mozurkewich E.L., Hutton E.K. Elective repeat Cesarean delivery versus trial of labor: a meta-analysis of the literature from 1989 to 1999. Am J Obstet Gynecol. – 2000;183:1187–97.

27. Hook B., Kiwi R., Amini S.B., Fanaroff A., Hack M. Neonatal morbidity after elective repeat Cesarean section and trial of labor. Pediatrics. – 1997;100:348–53.

28. American College of Obstetricians and Gynecologists. Vaginal birth after previous Cesarean delivery. ACOG Practice Bulletin No. 5. Washington (DC): ACOG; 1999.

29. Kieser K.E., Baskett T.F. A 10-year population-based study of uterine rupture. Am J Obstet Gynecol. – 2002;100:749–53.

30. Bujold E., Gauthier R.J. Neonatal morbidity associated with uterine rupture: what are the risk factors? Am J Obstet Gynecol. – 2002;186:311–4.

31. Rozenberg P., Goffinet F., Philippe H.J., Nisand I. Ultrasonographic measurement of lower uterine segment to assess the risk of defects of scarred uterus. Lancet. – 1996;347:281–4.

32. Gilliam M., Rosenberg D., Davis D. The likelihood of placenta previa with greater number of Cesarean deliveries and higher parity. Obstet Gynecol. – 2002;99:976–80.