Клинический протокол

Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (045)

Осложняет беременность в 0,5 – 1 % случаев. В последние десятилетия частота растет.

По данным гистологических исследований плаценты после родов встречается гораздо чаще: до 2,1-3,8 % всех родов.

Клинические проявления различны: от минимального кровотечения и отсутствия влияния на состояние матери и плода до массивного, приводящего к тяжелой заболеваемости и смерти (материнской и перинатальной).

По данным литературы увеличивает перинатальную смертность в 14 раз.

Половина случаев отслойки плаценты связана с рождением недоношенного ребенка.

Определение

К отслойке плаценты относятся все случаи преждевременного отделения плаценты от места своего прикрепления произошедшее до рождения плода - во время беременности или родов.

Относить к этой категории некоторые случаи кровотечений, происходящих на фоне предлежания плаценты не совсем верно, так как механизм начала кровотечения при этом другой.

Классификация

От вариантов кровотечения:

• Отслойка с наружным или видимым кровотечением (выделение крови из влагалища)

• Отслойка с внутренним или скрытым кровотечением (кровь скапливается между плацентой и стенкой матки, образуется ретроплацентарная гематома)

• Отслойка с комбинированным ли смешанным кровотечением (имеется как скрытое и, так и видимое кровотечение)

В зависимости от степени отслойки выделяют:

• Частичную

прогрессирующую

непрогрессиоующую

• Полную

По степени тяжести клинической картины различают:

• Лёгкую степень (отслойка небольшого участка плаценты)

• Среднюю степень (отслойка ¼ поверхности плаценты)

• Тяжёлую степень (отслойка 2/3 поверхности плаценты)

Факторы риска

1. отслойка плаценты во время предыдущих беременностей (ОР - 15.0-20.0)

2. наркомания (ОР – 5.0-10.0)

3. маловодие (ОР – 2.5-10.0)

4. присоединившаяся преэклампсия на фоне хронический гипертензии (ОР – 7.8)

5. хроническая гипертензия (ОР- 1.8-5.1)

6. высокий материнский возраст и паритет (ОР – 1.1-3.7)

7. многоплодная беременность (ОР – 1.5-3.0)

8. курение (ОР – 1.4-2.5)

9. дородовое излитие вод при недоношенной беременности (ОР – 1.8-2.5)

10. хориоамнионит (ОР - 2.0-2.5)

К другим факторам риска относятся: травма, тромбофилии, многоводие, эпизоды кровотечений в первую половину беременности

Клиника

• клинические проявления зависят от степени отслойки, локализации плаценты (например: преимущественные боли в спине при расположении на задней стенке матки),

• наружное кровотечение (может не соответствовать состоянию женщины из-за формирования ретроплацентарной гематомы)

• часто наблюдается гипертонус матки в сочетании с частыми и низкоамплитудными схватками

• нарушения ЧСС плода чаще проявляются в виде: повторяющихся поздних или вариабельных децелераций, снижения вариабельности, брадикардии и синусоидального ритма, при этом смерть плода наступает при отслойке более 50 % площади плаценты

• при тяжелой отслойке, приведшей к гибели плода, первым признаком может быть нарушение свертываемости (синдром ДВС), затем гиповолемический шок

Диагностика

• В основном базируется на клинических признаках (кровотечение из влагалища, болезненность матки, частые её сокращения и признаки дистресса плода).

• УЗИ имеет достаточно низкую практическую ценность (3a), способно выявить большой ретроплацентарный сгусток. Чаще наблюдается отсутствие ретроплацентарной гематомы, что не исключает отслойку плаценты!

Введение родов при подозрении на отслойку плаценты

При поступлении в стационар беременной с подозрением на отслойку плаценты необходимо одновременно:

• позвать на помощь свободный персонал

• катетеризировать две кубитальных вены катетерами большого G 14 или 16 размера и начать инфузию физиологического раствора в объеме 3 к 1 предположительной кровопотери (за 20 мин 1 литр)

• на каталке доставить женщину в операционно-родовой блок

• развернуть операционную (не более 10-15 мин)

• оценить величину кровопотери

• оценить состояние матери (пульс, АД, ЧД, Т тела)

• при наличии признаков гиповолемического состояния – катетеризация подключичной вены

• определить группу крови, Rh-принадлежность, гемоглобин, эритроциты, гематокрит, коагулограмму

• обеспечить наличие препаратов крови и СЗП

• провести прикроватный тест (тест по Ли-Уайту)

• критерии адекватного восполнения кровопотери (пульс менее 100, диурез более 30 мл в час

Ведение родов при отслойке плаценты при различных клинических ситуациях

1. В случае беременности срока гестации (34-40 нед)

• стабилизация гемодинамики и срочное родоразрешение путём операции кесарево сечение

2. Если срок гестации 24-34 недели:

• Состояние матери нестабильно, имеются признаки коагулопатии – стабилизация гемодинамики и срочное родоразрешение путём операции кесарево сечение!

• Если состояние матери стабильно, нет наружного кровотечения, нет признаков дистресса плода, нет признаков родовой деятельности - следует провести эхографическую диагностику гематом, которая возможна только в тех случаях, когда излившаяся кровь не покинула полость матки. Эхографическое изображение гематомы меняется в зависимости от её давности. Следует определить прогрессирует ли отслойка плаценты или имеется старая гематома.

А. Если отслойка прогрессирует, гематома имеет вид жидкостного образования с мелкодисперсной смесью, она имеют чёткие границы и отличается высокой звукопроводимостью, - следует завершить беременность операцией кесарево сечение

В. При наличии ретроплацентарных и ретрохориальных гематомах – беременность следует завершить операцией кесарево сечение, так как они прогностически неблагоприятны, так как нарушают плодово-материнское кровообращение

С. Если отслойка не прогрессирует – исчезновение жидкостного компонента гематомы или имеется наряду с жидкостным компонентом и наличие кровяных сгустков, имеющих высокую плотность, размеры гематомы не увеличиваются при динамическом наблюдении в течение 1, затем 2 часов - консервативное ведение, профилактика РДС плода, наблюдение в условиях стационара с постоянным контролем за состоянием матери и плода до наступления достаточной зрелости плода.

3. Если во время лапаротомии имеется матка Кювелера (багровый или синюшный цвет матки в результате пропитывания ретроплацентарной крови мускулатуры матки):

• Если нет существенных изменений в показателях свёртывающей системы крови и матка хорошо сокращается, никаких манипуляций с маткой производить не следует. Поскольку после родов кровь рассасывается самопроизвольно.

• Если состояние женщины нестабильно, имеются значительные изменения в показателях свёртывающей системы крови, матка плохо сокращается, следует произвести экстирпацию матки и дренирование брюшной полости.

Следует помнить, что попытки родоразрешения женщины с ПОНРП через естественные родовые как при наличии живого или мертвого плода сопряжены с потерей времени и нарастанием тяжести кровопотери!

В послеродовом периоде наиболее частое и опасное осложнение - гипотония матки, поэтому необходимо введение дополнительных доз утеротоников:

• при оперативных родах – 10 Ед окситоцина на 400 мл р-ра в/в со скоростью 60 кап/мин (до достижения эффекта. При необходимости дозу окситоцина можно увеличить до 40 Ед)

Для восстановления ОЦК

(Восполнение ОЦК следует начинать с приёмного блока!)

• Проведение интенсивной трансфузионной терапии с использованием кристаллоидов и препаратов ГЭК (объём вводимой жидкости должен превышать объём кровопотери в три раза

Для нормализации свёртывающей системы крови и кислородной ёмкости

• введение не менее 4 доз СЗП, 6-7 доз эритроцитарной массы

• при падении количества тромбоцитов менее 50 000/мм^{3 -} переливание тромбоцитарной массы (введение одной дозы тромбоцитарной массы повышает содержание тромбоцитов на 5000-8000 /мм³

• Для лечения ДВС-синдрома с коагулопатией потребления – не менее 6-8 доз СЗП, эритроцитарной массы – не менее 12-14 доз.

При наличии послеродового кровотечения (см. протокол Послеродовое кровотечение)

Примечание:1 доза СЗП – 200 мл

1 доза эритроцитарной массы – 200 мл

1 доза тромбоцитарной массы – 30-40 мл