Клинический протокол

Влагалищная родоразрешающая операция

Наложение акушерских щипцов

Шифр О81.0 – О81.3

О81.0 Наложение низких (выходных) щипцов;

Определение:

Акушерские щипцы – инструмент, предназначенный для извлечения за головку живого доношенного или почти доношенного плода при необходимости срочно закончить второй период родов.

Классификация:

1. Выходными называются щипцы, накладываемые на головку, стоящую большим сегментом в выходе таза, стреловидным швом в прямом размере выхода из таза; при этом головка видна из половой щели.

2. Низкими называются щипцы, накладываемые на головку, находящуюся большим сегментом в узкой части полости таза (+2), когда стреловидный шов стоит в прямом, в одном из косых, реже в поперечном размере.

3. Полостными называются щипцы, накладываемые на головку находящуюся большим сегментом в широкой части полости малого таза, когда стреловидный шов стоит в одном из косых размеров, реже в поперечном.

4. Высокими называются щипцы, когда инструменты накладываются на головку, стоящую большим сегментом во входе в таз.

В настоящее время используются выходные щипцы, тогда как остальные практически вышли из употребления как очень травматически опасные для плода.

Показания со стороны матери для наложения акушерских щипцов:

1. Слабость родовой деятельности, не поддающаяся медикаментозной коррекции (при отсутствии вакуум-экстрактора)

2. Затяжной второй период родов:

   1. Ранее не рожавшая женщина: отсутствие устойчивого прогресса в родах более 3 часов с регионарной анестезией, или 2 часов без проведения регионарной анестезии

   2. Ранее рожавшая женщина: отсутствие устойчивого прогресса в родах более 2 часов при регионарной анестезии, или более 1 часа без проведения регионарной анестезии;

3. Развитие приступа эклампсии в потужном периоде;

4. Тяжелые формы экстрагенитальной патологии - в случаях, когда минимизация продолжительности второго периода родов необходима в интересах матери – например, в случаях патологии со стороны сердца и органов дыхания (при отсутствии вакуум-экстрактора);

5. Хориоамнионит в родах, если в течение ближайших 1-2 часов не ожидается окончание родов (при отсутствии вакуум-экстрактора).Показания со стороны плода:

1. Острая гипоксия плода;

2. Выпадение петель пуповины;

3. Преждевременная отслойка плаценты.

Необходимые условия для наложения акушерских щипцов:

1. Наличие живого плода;

2. Полное раскрытие маточного зева;

3. Отсутствие плодного пузыря;

4. Головка плода согнута и находится в узкой части полости малого таза со стреловидным швом в прямом размере таза;

5. Клиническое соответствие между размерами малого таза и головкой плода;

6. Опорожненный мочевой пузырь;

7. Врач должен владеть техникой наложения акушерских щипцов;

8. Необходимость адекватного обезболивания (предпочтительно пудентальная анестезия, см. приложение №1);

9. Эпизиотомия.

  Акушерские щипцы состоят из двух ветвей: правой и левой, каждая ветвь состоит из 3 частей: ложка, замок и рукоятка

Рис. 1. Щипцы Симпсона-Феномена

Правила при наложении акушерских щипцов:

• Беседа с женщиной о необходимости применения процедуры и получение её информированного согласия.

• Позвать помощь (анестезиолог, акушерка).

• Обработка наружных половых органов и проведение эпизиотомии (после достижения эффекта от проведенной анестезии).

• Первой вводится левая ложка левой рукой в левую половину таза матери («три слева») под контролем правой руки, правая ложка вводится правой рукой в правую половину таза матери («три справа») под контролем левой руки.

Щипцы накладываются в перерывах между схватками, ложки направляются рукой врача, помещенной во влагалище женщины. Таким образом, для наложения левой ложки, во влагалище вводится правая рука, которая направляет и контролирует правильность наложения. Ветвь щипцов мягко удерживается пальцами, продвигается осторожно. Увлажните ложку щипцов перед введением гелем или водой. При правильном вставлении, ветвь щипцов продвигается практически под тяжестью собственного веса, с минимальным приложением силы. Пальцы правой руки направляют ложку, отодвигая мягкие ткани матери и создавая дополнительное пространство для ложки междутканями матери и головкой ребенка. Рукоятка обычно удерживается в почти горизонтальной позиции и мягко скользит вниз и по дуге.

Верхушки ложек должны быть обращены в сторону проводной оси плода; щипцы должны захватывать головку вдоль большого косого размера и бипариетально, чтобы проводная точка находилась в плоскости щипцов. После замыкания ветвей в замок, осторожно проверьте правильность наложения щипцов. 1)Сагиттальный шов должен находиться точно по середине между рукоятками щипцов. 2)Малый родничок должен быть выше плоскости расположения рукояток не более, чем на ширину одного пальца. 3) Ширина промежутка между окнами ложек и головкой плода с каждой стороны не более, чем на кончик пальца. Коррекция положения ложки должна проводиться очень осторожно с помощью пальцев находящейся во влагалище руки акушера. Не надавливайте на рукоятку щипцов.

• При головке, находящейся в широкой части полости таза, тракции направлены косо сзади, затем вниз спереди; если головка находится в узкой части – вниз и спереди, если в выходе таза – спереди. Сила тракции должна составлять примерно 30 кг. Тракции производят во время схватки

Рис. 2. Операция наложения выходных щипцов при переднем виде затылочного предлежания плода

 

Введение левой ложки

Введение правой ложки акушерских щипцов

Замыкание щипцов                          Пробная тракция (схема)

Моменты наложения акушерских щипцов:

1. Введение и размещение ложек.

2. Замыкание щипцов и пробная тракция.

3. Тракция или извлечение головки.

4. Снятие щипцов. Щипцы снимаются в обратной последовательности, в которой они накладываются.

Осложнения, возникающие при операции наложения акушерских щипцов:

1. Соскальзывание щипцов;

2. Неудавшаяся попытка наложения щипцов;

3. Травматические повреждения родовых путей и плода;

4. Повышенная кровопотеря в родах;

5. Послеродовые инфекционные осложнения.

Послещипцовый уход.

Активное ведение третьего периода родов ( согласно протоколу «Роды срочные полностью самопроизвольные»)

• Осмотр шейки матки в зеркалах;

• Провести эпизиораффию;

• Наблюдение за матерью и новорожденным;

• Обследование для выявления родовой травмы.

Приложение 1.

Пудендальная анестезия (блокада срамного нерва)

• Родоразрешение с помощью вакуумэкстрактора можно проводить без анестезии и в случаях, когда состояние плода находится под угрозой, может проводиться до прибытия анестезиолога.

• Анестезиолог должен быть вызван на случай, если попытка родоразрешения с помощью вакуумэкстрактора пройдет неудачно, и потребуется проведение операции кесарева сечения.

• В идеале должна быть проведена пудендальная анестезия (блокада срамного нерва)

Проведение пудентальной анестезии

• введение 0,25% - 60 мл раствора новокаина

или 1% - 20 мл раствора новокаина

• Наденьте стерильные перчатки.

• Область инъекции определяется пальпаторно, а не визуально.

• Правой рукой пропальпируйте и нащупайте у пациентки седалищную ость справа.

• Держа два пальца правой руки во влагалище пациентки, введите длинную иглу 20 размера вдоль своих пальцев, направляя ее в сторону крестцово-остистой связки, примерно на 1 см от седалищной ости. Затем следует продвинуть иглу на 10мм в ткани влагалища и связки.

• Попробуйте немного аспирировать содержимое шприца, чтобы убедиться, что не попали в сосуд, затем медленно введите 10 кубиков 1% лидокаина.

• Переходите на другую сторону. Поменяйте руку во влагалище, так, чтобы при проведении блокады с левой стороны у пациентки во влагалище была введена левая рука врача. Повторите всю процедуру в том же порядке, введя еще 10 кубиков лидокаина.

• Для достижения максимального обезболивающего эффекта должно пройти 10-20 минут после инъекции.

Если одна сторона плохо обезболена, что нередко случается, можно ввести дополнительно 5 кубиков лидокаина с плохо обезболенной стороны