Клинический протокол

Дистоция вследствие предлежания плечиков плода

Шифр О66.0

Определение:

Дистоция плечиков – это осложнение второго периода родов, когда после рождения головки происходит задержка переднего плечика за симфизом или вколачивание в таз. Заднее плечико в это время или плотно сжато в кресцовой впадине или находится над мысом, в результате чего продвижение плода по родовым путям матери прекращается.

Диагноз дитсоции плечиков выставляется, если рождение плечиков не происходит в течение первых 60 секунд после рождения головки плода, при применении нормальной акушерской тактики.

Частота этого осложнения встречается в 0,15-1,61% случаях родов доношенным плодом.

Частота дистоции плечиков возрастает с увеличением массы плода.

Основными факторами риска являются:

• макросомии;

• сахарный диабет, ожирение и их сочетание;

• перенашивание беременности;

• анасарка плода;

• уродства плода;

• опухоли в области шеи и грудной клетки;

• тазовое предлежание плода при запрокидывании ручек;

• узкий таз у матери.

• Указание в акушерском анамнезе на дистоцию плечиков при предыдущих родах (особенно если дистоция сочеталась с травмой плечевого сплетения).

• Поскольку частота дистоции плечиков зависит от массы плода, прогнозирование этого осложнения заключается в дородовом определении предполагаемого веса плода с помощью ультразвукового исследования и сопоставление размеров плода с размерами малого таза.

• Несмотря на то, что дистоция плечиков связана с макросомией плода, в большинстве случаев роды большим плодом проходят без развития дистоции. В пятидесяти процентах всех случаев дистоции плечиков, в дородовом периоде НЕ было факторов риска.

• Существующие на данный момент стандарты внутриутробного определения веса плода недостаточно чувствительны и специфичны, поэтому дородовая диагностика макросомии страдает высоким уровнем ложно-позитивных и ложно-негативных результатов.

• Несмотря на то, что клиницисты всегда должны быть насторожены на возможность подозреваемой макросомией, ведущий роды врач, должен быть подготовлен к распознаванию и быстрому и адекватному принятию мер в случае неожиданного развития дистоции плечиков.

• Возможность профилактического кесарева сечения для предотвращения дистоции должна рассматриваться только в случаях, когда определяемый вес плода превышает 5000г (4500 для женщин, страдающих сахарным диабетом). Кроме того, такую возможность можно предусмотреть для женщин с указанием в акушерском анамнезе на дистоцию плечиков в предыдущих родах, особенно если это привело к травме плода.

Осложнения связанные с дистоцией плечиков:

1. Асфиксия в родах;

2. Нарушения мозгового кровообращения;

3. Травматические повреждения ключицы;

4. Травматические повреждения плечевого сплетения;

5. Плексит;

6. Шейный радикулярный синдром;

7. Перелом плеча;

8. Травматизм со стороны матери (разрывы промежности, матки, мягких тканей, расхождение симфиза);

9. Послеродовые кровотечения.

Признаки дистоции плечиков:

1. Слабость потуг;

2. Пролонгированный II период родов:

• Многократное прорезывание головки: (“признак черепахи” - сразу после рождения, головка пытается «втянуться» назад в промежность, в связи с тем, что плечики застревают на выходе из малого таза).

• Отсутствие продвижения плода после рождения головки;

3. Умеренная тракция не дает эффекта родоразрешения.

Тактика ведения родов при дистоции плечиков:

I. Подготовка к проведению специальных акушерских приемов

1. Как только диагноз дистоции плечиков установлен, позовите на помощь имеющийся медицинский персонал (2акушера-гинеколога, 2 акушерки, анестезиолога, неонатолога, если возможно)

2. Женщину нужно проинструктировать не тужиться. Никакого давления на дно матки, так как это приведет к дополнительному "вколачиванию" переднего плечика под симфизом.

НЕ ДАВИТЬ НА ДНО МАТКИ!

3. Следует избегать насильственных поворотов или потягиваний головы и шеи, так как это приводит к повреждению плечевого сплетения.

НЕ ТЯНУТЬ И НЕ ПЫТАТЬСЯ ПОВЕРНУТЬ ГОЛОВКУ!

4. Положить пациентку так, чтобы ее ягодицы оказались на одном уровне с краем акушерского стола или кресла.

5. Для проведения акушерских приемов может понадобиться широкая эпизиотомия (это обеспечивает дополнительное пространство для введения рук акушера). Однако, следует помнить, что это осложнение вызвано тем, что одна костная структура зацепилась за другую костную структуру, и это не обструкция мягких тканей.

6. Если мочевой пузырь растянут, его следует катетеризировать и опорожнить.

II. СПЕЦИАЛЬНЫЕ АКУШЕРСКИЕ ПРИЕМЫ ПРИ ДИСТОЦИИ ПЛЕЧИКОВ

Шаг 1. Прием Мак Робертса плюс надавливание над лобком:

Двух помощников просят быстро встать по бокам матери и поднять и максимально согнуть ей ноги (в тазобедренных и коленных суставах). Если помощников нет, попросите женщину обхватить руками свои ноги и изо всех сил притянуть колени к груди. Одновременно один из помощников должен надавить кулаком или ладонью прямо над лонным сочленением женщины (желательно - слегка по косой - со стороны позвоночника плода к средней линии, чтобы помочь приведению переднего плечика плода).

Рис 1. Надавливание над лобком

Надавливание над лобковым сочленением приводит плечико плода и переводит плечики в один из косых размеров таза, позволяя переднему плечику родиться из-под симфиза. Тазобедренные и коленные суставы матери согнуты - позиция Мак Робертса.

Шаг 2. Прием Рубина:

Врач вводит свою руку во влагалище позади заднего плечика плода и пытается провернуть (подтолкнуть) его кпереди (в сторону личика плода). Если позвоночник плода расположен с левой стороны матери, врач использует правую руку, ротируя плод по часовой стрелке; левая рука используется в случаях, когда позвоночник плода расположен с правой стороны матери, поворот совершается против часовой стрелки. Поворот в этом направлении помогает приведению плечика.

Альтернативно, прием Рубина можно попробовать провести на переднем плечике, если его легче достать. Опять же, рука размещается позади плечика и старается привести его.

НЕЛЬЗЯ КРУТИТЬ ГОЛОВКУ И ШЕЮ ПЛОДА!

Теперь штопорообразным движением постарайтесь перевести заднее плечико в переднюю позицию - под симфиз. Затем, если понадобится, поверните сейчас (только что) ставшее задним плечико в противоположном направлении, чтобы оно также вышло из-под симфиза.

Рис 2. Приём Рубина.

Шаг 3. Если прием Рубина не дал ожидаемого результата, можно скомбинировать поворот по Вудсу с приемом Рубина. В то время, как пальцы одной руки помещаются позади переднего плечика и толкают его кпереди (приведение), два пальца другой руки врача помещаются впереди заднего плечика и толкают плод, пытаясь повернуть его в том же направлении, что и первая рука. Рука врача продолжает давить на переднюю поверхность заднего плечика плода в области ключицы, пытаясь повернуть плод, пока переднее плечико не покажется из-под симфиза матери. Если позвоночник плода находится с левой стороны матери, врач использует левую руку для давления на область ключицы заднего плечика плода и поворачивает его на 180 градусов против часовой стрелки. Нельзя крутить головку и шею ребенка.

 
 

Рис. 3. Альтернативный прием Рубина –поворот переднего плечика против часовой стрелки, рука врача позади плечика.

Шаг 4. Низведение задней ручки. Врач заводит руку глубоко во влагалище, чтобы нащупать заднюю ручку. Если передняя брюшная стенка плода обращена в правую сторону матери, врач пользуется левой рукой; если передняя стенка брюшной полости обращена к левой стороне матери, врач использует правую руку. Иногда ручка оказывается завернутой за спину плода и ее надо осторожно подтолкнуть кпереди. Заднюю ручку нужно нащупать и продвинуться по ее ходу до локтя. Когда предплечье нащупано, верхняя часть руки фиксируется, а локоть сгибается, с тем чтобы предплечье проскользнуло кверху, по/ над передней грудной стенкой плода. Затем врач по ходу предплечья плода доходит до кисти его руки и захватывает ее, и выводит кисть ручки так, чтобы она проскользнула по/ над личиком плода. Никогда нельзя захватывать и просто вытягивать переднюю ручку, это может привести к перелому плечевой кости. Если все сделать правильно, сначала должна быть выведена кисть, затем низведено предплечье и плечико, что облегчает рождение плода.

Активное ведение третьего периода родов

• Осмотр шейки матки в зеркалах;
• Наблюдение за матерью и новорожденным;
• Обследование для выявления родовой травмы.